皮肤真菌耐药怎么办?一文了解机制、识别和管理 | 临床必备(皮肤念珠菌病)


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浅部真菌病是最常见的皮肤病之一,包括体癣、股癣、足癣等。近年来,全球真菌耐药性日益严重,2021年,世界卫生组织(WHO)宣布,抗微生物药物耐药性已成为人类面临的全球十大公共卫生威胁之一。在我国,真菌耐药性的问题同样突出。

了解真菌的耐药机制及其相关因素有助于制定减缓耐药进展的策略,同样也有助于确定难治性真菌感染的治疗方案。近日,国外研究者在J Eur Acad Dermatol Venereol.(影响因子9.228)发表文章,旨在阐明真菌的耐药机制及其管理1

真菌耐药机制概述

浅部真菌病最常用的系统药物为特比萘芬(烯丙胺类)以及伊曲康唑、氟康唑等唑类抗真菌药。这两类抗真菌药可诱导外排转运蛋白编码基因的表达,这可能导致真菌细胞的药物外排增加,并对这两种药物产生交叉耐药,从而需要增加药物浓度来克服药物外排以及杀死表达这些转运蛋白的病原体。此外,特比萘芬的靶点角鲨烯环氧化物(SQLE)基因的获得性点突变,唑类抗真菌药的靶点ERG11基因的获得性点突变也与真菌耐药性增加有关。


图1 真菌耐药机制

值得注意的是,如果在适当治疗且疗程足够的情况下仍存在真菌感染,可以考虑其他与耐药性相关的因素,最为重要的是考虑患者的身体条件及治疗因素。例如,患者存在高龄、免疫功能低下、糖尿病或银屑病等合并症,以及药物渗透不足、生物利用度低或既往治疗不当等。患者的遗传变异和伴随的治疗或饮食也会影响治疗的药代动力学或药效学,可能减少药物的吸收和分布。

真菌耐药的识别

确认某种真菌是否产生耐药性,首先需要确认这种抗真菌药对患者的真菌感染治疗无效,并从患者体内分离出与最初感染相同的真菌,且治疗失败后分离的真菌对该抗真菌药的最小抑菌浓度(MIC)较治疗前明显升高,才能最终确定其产生耐药性。真菌药敏方法不及细菌准确及完善,有些抗真菌药物的药敏试验结果与临床疗效的相关性还有待进一步确定2

真菌耐药的管理

在确认真菌耐药之后,可以考虑在原有治疗的基础上增加剂量或疗程,或者改用其他抗真菌药,也可以尝试联合治疗。参考的治疗方案如表1所示。

表1 皮肤真菌耐药参考的治疗方案


常规抗真菌药

特比萘芬:主要用于治疗甲真菌病,常规剂量为250mg/日,疗程6-12周。对于特比萘芬耐药真菌,可以增加治疗剂量或疗程。对于其他浅部真菌病,如体癣、股癣、足癣,可以考虑特比萘芬250mg/日,持续4-6周或更长时间。部分严重或难治性病例中,可能需要增加至500mg/日。但特比萘芬500mg/日治疗浅部真菌病超过6周的报道有限,该剂量现主要用于治疗系统性真菌病,如着色芽生菌病和孢子丝菌病。

伊曲康唑:当考虑使用伊曲康唑间歇冲击疗法治疗浅部真菌病时,一般需要1-3个疗程或更长。对于甲真菌病,可能需要4个疗程以上。伊曲康唑连续疗法治疗甲真菌病的常规剂量分别为200mg/日,持续6-12周。当患者治疗应答不佳时,可能需要延长至12周以上。

氟康唑:氟康唑治疗浅部真菌感染,可能需要将150mg/周的剂量增加至300mg/周,持续2-4周,甲真菌病的建议给药方案参见表1。

此外,建议增加抗真菌药的剂量或疗程前,应进行实验室检查,并根据药物指引在治疗过程中进行监测。

联合抗真菌药治疗

与单药治疗相比,联合使用两种及以上具有协同作用的抗真菌药在降低耐药性等方面具有优势,并且还可能有助于防止多重耐药菌的发展。常观察到某些作用于共同靶点的药物联合使用在降低MIC方面有积极的相互作用3。如果起始抗真菌药治疗有临床失败的迹象,可以考虑联合口服和外用药物治疗。

新型抗真菌药

一些三唑类药物,如泊沙康唑、伏立康唑,均未获得中国国家药品监督管理局批准用于治疗浅部真菌病或甲真菌病。然而,这两种药物已获批用于部分系统性真菌病的治疗。唑类药物的优化和开发,即唑类药物的衍生物已经发展成为一类具有极大发展潜力的抗真菌药,以伏立康唑为代表。此外,烯类药物抗菌作用强,但其毒副作用使其临床应用受限,目前,降低两性霉素B毒副作用是烯类抗菌药物研究的重点,同时应筛选出新作用机制的抗真菌药如卡泊芬净、阿尼芬净等3

总而言之,深入探讨皮肤真菌的耐药性机制对于皮肤真菌感染的临床诊疗具有重要意义。对于经验用药治疗失败的皮肤真菌感染,需进行真菌药敏试验,并根据结果选择敏感性高的抗真菌药进行治疗。

参考文献:

1. Gupta AK, Talukder M, Carviel JL, et al. Combatting antifungal resistance: paradigm shift in the diagnosis and management of onychomycosis and dermatomycosis[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023 May 21. doi: 10.1111/jdv.19217. Epub ahead of print. PMID: 37210652.

2. Brescini L, Fioriti S, Morroni G, et al. Antifungal Combinations in Dermatophytes[J]. J Fungi (Basel). 2021 Sep 5;7(9):727. doi: 10.3390/jof7090727. PMID: 34575765; PMCID: PMC8469868.

3. 郭亚俊, 杨春俊. 皮肤真菌耐药性研究进展[J]. 安徽医学, 2018,39(09):1158-1160.


念珠菌怎么治疗

念珠菌阴道炎,又称霉菌性阴道炎,是一种在临床上非常常见的妇科疾病。由于这种疾病在女性中发病率很高,所以大家对此也是见怪不怪了。之所以会与这种疾病打交道,其背后的推手,是一种名为外阴假丝酵母菌的真菌。

外阴假丝酵母菌这种真菌对阴道内的菌群环境造成了破坏,继而影响了阴道内的正常菌群,由此引发了阴道炎症。那么,对于念珠菌阴道炎,应该如何进行规范化的治疗,才能够缓解患者的痛苦呢?为了更好的防治这种疾病,这3个治疗方法,你需要学会。

1.要注意私处的卫生


谈及私处的卫生,很多女性觉得,只要每天将自己私处清洗干净,就不会给自己带来健康麻烦。其实,这种认识是不对的,因为阴道内的微环境,本来就需要有菌群支撑,所以不可能每天都去冲洗阴道,这样反而会导致菌群紊乱。

要想做好私处的卫生工作,除了需要保持每天清洗外阴之外,还需要做的就是对内裤这些与私处接触最密切的衣物,进行及时的更换、清洗、消毒。有些女性虽然按时更换了内裤,但是有时候内裤并未干透,这就容易导致霉菌在内裤上面滋生,进而致使霉菌性阴道炎出现。

所以,既要保证内裤干净,又要保证内裤没有霉菌,只有确保这两者都实现了,才算是将私处的卫生工作做到位了。

2.局部药物涂抹治疗


因为念珠菌阴道炎,主要是由于感染了真菌导致的,所以在治疗过程中,应该对真菌进行杀灭。常见的药物,主要是以抗真菌药物为主,比如说克霉唑阴道栓等,药物主要是将真菌的繁殖进行抑制。

患者在接受药物治疗时,需要严格注意做好个人卫生,尤其不要在疾病期间与自己的性伴侣进行夫妻生活,这样不仅不会使病情缓解,反而还会加重病情的进展。

另外,药物治疗也并非一日之功,需要坚持用完相应的周期,才能够彻底将真菌杀灭。总而言之,治疗念珠菌阴道炎症,药物治疗是比较有效的治疗手段,但是治病关键,还是在于前期的检查,只有及早发现问题并进行及时的处理,这样才能够减少患者的痛苦。

3.广泛全身用药治疗


对于一些经过局部给药之后,病情尚未缓解的患者来说,这个时候就应该考虑进行全身用药。这既包括了局部涂抹抗真菌的药物,又包括了口服抗真菌药物,将两者结合治疗,才能够更好的应对顽固性霉菌性阴道炎症。

但是,有些患者可能在前期已经接受了局部治疗,效果不是很理想,后期想要更换治疗方案,并将口服、局部给药结合,这个时候就需要注意了,一定要在专业人士的指导下,有计划、针对性的更换用药方案,只有这样才能够对真菌抑制有利,而不会因为药物滥用而适得其反。

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